ATTENTION! Questionnaire médical pré-événement
Veuillez imprimer, compléter le questionnaire et l'apporter à l'accueil le jour de la compétition au stade.
Participant(e) adulte : Nom (en caractère d’imprimerie) _________________________________________________________________
Date : _____________________
Adresse principale de résidence (au Québec ou à l’extérieur du Québec)
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Adresse (nËšcivique, rue) Ville Code postal Province
Adresse de suivi, secondaire ou de séjour (ex.: maison de location, résident hors Québec, etc.)
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Adresse (nËšcivique, rue) Ville Code postal Province
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Indiquer la période où on peut vous rejoindre à cette adresse. Date début:________________ Date de fin: __________________
(aaaa/mm/jj) (aaaa/mm/jj)
Communications
Téléphone (résidentiel): ___________________ Téléphone (cellulaire) ______________________ Courriel: ________________________
Au cours des 14 derniers jours , avez avez-vous eu un ou plusieurs des symptômes reliés à la COVID-19 ?
OUI (spécifiez dans la liste ci-bas) NON
o Fièvre o Mal de gorge o Conjonctivite
o Frisson o Difficulté à avaler o Maux de tête
o Toux o Écoulement nasal* o Nausées
o Toux sèche/rauque o Nez congestionné* o Vomissements
o Essoufflement o Perte du goût ou de l’odorat o Diarrhée
o Maux d’estomac o Douleurs musculaires o Fatigue extrême
*(hors de l'usuel)
Avez eu des contacts étroits (moins de 2 mètres) et prolongés (plus de 15 minutes consécutives) avec une personne
atteinte de la COVID-19 dans les 14 derniersjours? OUI Je ne sais pas NON
Pensez aux endroits où vous avez :
• dormi hors de votre résidence principale
• été un client
• travaillé ou étudié en dehors de votre résidence principale
• été en visite dans le cadre de vos activités sociales
Voyage en avion
Avez-vous eu un contact étroit et prolongé (à moins de 2 mètres, pendant plus de 15 minutes) dans un vol d’avion ?
OUI Je ne sais pas NON
Signature du participant/de la participante : _____________________________________________________________
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