Questionnaire médical pré-événement

Veuillez compléter le questionnaire le jour de la compétition et nous envoyer une copie par courriel à:
lgodboutathletisme@gmail.com    ou    imprimer et apporter à l'accueil en arrivant au stade.

 

Participant(e) adulte : Nom (en caractère d’imprimerie) _________________________________________________________________
Date : _____________________

 

Adresse principale de résidence (au Québec ou à l’extérieur du Québec)

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Adresse (n˚civique, rue)                                                                 Ville                               Code postal                                                         Province
Adresse de suivi, secondaire ou de séjour (ex.: maison de location, résident hors Québec, etc.)

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Adresse (n˚civique, rue)                                                                  Ville                               Code postal                                                         Province

Indiquer la période où on peut vous rejoindre à cette adresse.       Date début:________________ Date de fin: __________________
                                                                                                                      (aaaa/mm/jj)                               (aaaa/mm/jj)
Communications

Téléphone (résidentiel): ___________________ Téléphone (cellulaire) ______________________ Courriel: ________________________

 

Au cours des 14 derniers jours , avez avez-vous eu un ou plusieurs des symptômes reliés à la COVID-19 ?
OUI (spécifiez dans la liste ci-bas)                              NON

 

o Fièvre                                               o Mal de gorge                                     o Conjonctivite
o Frisson                                              o Difficulté à avaler                                o Maux de tête
o Toux                                                 o Écoulement nasal*                               o Nausées
o Toux sèche/rauque                            o Nez congestionné*                              o Vomissements
o Essoufflement                                    o Perte du goût ou de l’odorat                   o Diarrhée

o Maux d’estomac                               o Douleurs musculaires                             o Fatigue extrême

*(hors de l'usuel)


Avez eu des contacts étroits (moins de 2 mètres) et prolongés (plus de 15 minutes consécutives) avec une personne
atteinte de la COVID-19 dans les 14 derniersjours?                 OUI                  Je ne sais pas                    NON

 

Pensez aux endroits où vous avez :
• dormi hors de votre résidence principale
• été un client
• travaillé ou étudié en dehors de votre résidence principale
• été en visite dans le cadre de vos activités sociales

 

Voyage en avion
Avez-vous eu un contact étroit et prolongé (à moins de 2 mètres, pendant plus de 15 minutes) dans un vol d’avion ?
OUI                           Je ne sais pas                          NON

 

Signature du participant/de la participante : _____________________________________________________________

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